一、案例资料

    韩XX，女，66岁，因左下肢肿胀8天，于2004年7月22日收入重庆某医院外科。入院前1月患者在该院神经外科行左额叶血管瘤切除术（病理检验证实），术后恢复好。入院前8天（术后22天）患者出现左足肿胀，并逐渐向上蔓延，入院当天，患者自觉小腿肿胀加重，入院前患者未作任何治疗。入院查体：T36.5℃，BP12090mmHg，R18次分，P70次分。神清合作，心肺未见异常，腹部正常，左下肢明显肿大增粗，左膝上10cm处直径46cm（右侧37cm），左膝下10cm处直径37cm（右侧32cm），双下肢动脉搏动正常。入院辅助检查：彩色B超：左下肢股总静脉、股深静脉、胫前静脉血栓形成。ECT：左髂股段及小腿上段深静脉阻塞伴血栓形成；左髂总静脉、左股、腘及小腿深静脉未显影；左肺上叶上、下舌段、下叶背段、部分基底段等血流灌注减少，提示肺栓塞。常规化验：凝血全套正常，血常规血小板正常，轻度贫血（HB8.9gL），家属要求溶栓保守治疗。于7月23日选择思凯通（重组链激酶）溶栓治疗，静脉滴注重组链激酶用量50万国际单位，患者无不良反应；7月24日再次静脉滴注重组链激酶激用量50万单位，当时患者出现头痛、恶心、呕吐。作头颅CT检查，考虑颅内出血。转入神经外科治疗。家属认为是溶栓方案不当和溶栓药物选择不当造成颅内出血。从而发生医疗纠纷。

    二、讨论

    （一）思凯通的适应症及用量

    思凯通是溶栓药，是上海医科大学研制的重组链激酶（r-SK），系采用基因工程技术在非致病性大肠杆菌中合成，提取纯化所得的高纯度r-SK。思凯通是“重组链激酶（Recombinant Streptokinase, r-SK）”的商品名，是我国药品监督局1998年底最新批准正式生产的国家一类生物技术新药，主要用途是溶解以纤维蛋白为主要成分的血栓，是治疗各种急性血栓病的抢救药物。如急性心肌、脑和肺梗塞。临床采用表明，溶栓效果明显高于尿激酶，安全性高，副反应少，脑出血率仅0.2%，远低于尿激酶0.6%。正常重组链激酶溶栓治疗深静脉血栓用量为100－150万国际单位日。

    （二）对本例鉴定分析

    1、本例曾有颅内手术史，术后22天出现左足肿胀，并逐渐向上蔓延，经检查左下肢深静脉血栓形成，肺动脉分支栓塞诊断明确。

    2、家属要求溶栓保守治疗，在无禁忌症情况下，医院采用思凯通，相对风险较小药物指征明确。

    3、由于考虑到患者曾做过颅内手术，故思凯通用量减少为50万国际单位日，以避免颅内出血的发生。但本例用药后仍发生了颅内出血。

    4、本例颅内出血的发生是思凯通溶栓的并发症，不构成医疗事故。